Plućna embolija (PE) - simptomi i liječenje

Što je plućna embolija (PE)? Uzroke pojave, dijagnozu i metode liječenja analizirat ćemo u članku dr. M. V. Grinberga, kardiologa s 31-godišnjim iskustvom.

Definicija bolesti. Uzroci bolesti

Plućna embolija (PE) je začepljenje arterija plućne cirkulacije krvnim ugrušcima koji nastaju u venama sustavne cirkulacije i u pravim dijelovima srca dovedeni s krvotokom. Kao rezultat, zaustavlja se opskrba krvlju plućnog tkiva, razvija se nekroza (odumiranje tkiva), dolazi do infarkta-upale pluća, respiratornog zatajenja. Povećava se opterećenje desnog srca, razvija se zatajenje cirkulacije desne klijetke: cijanoza (plava koža), edemi na donjim ekstremitetima, ascites (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini). Bolest se može razviti akutno ili postupno, tijekom nekoliko sati ili dana. U težim slučajevima, razvoj PE brzo se događa i može dovesti do naglog pogoršanja stanja i smrti pacijenta..

Svake godine 0,1% svjetske populacije umre od tjelesne i tjelesne bolesti. Po učestalosti smrtnih slučajeva bolest je na drugom mjestu nakon ishemijske bolesti srca (bolesti koronarnih arterija) i moždanog udara. Više pacijenata s plućnom embolijom umire od onih oboljelih od AIDS-a, karcinoma dojke, karcinoma prostate i prometnih nesreća zajedno. Većina pacijenata (90%) koji su umrli od PE nisu na vrijeme dobili točnu dijagnozu i nisu dobili potrebni tretman. PE se često javlja tamo gdje se ne očekuje - u bolesnika s nekardiološkim bolestima (trauma, porod), otežavajući njihov tijek. Smrtnost u PE doseže 30%. Pravovremenim optimalnim liječenjem smrtnost se može smanjiti na 2-8%. [2]

Manifestacija bolesti ovisi o veličini krvnih ugrušaka, iznenadnosti ili postupnoj pojavi simptoma, trajanju bolesti. Tečaj može biti vrlo različit - od asimptomatskog do brzo progresivnog, sve do iznenadne smrti.

TELA je bolest duha koja nosi maske drugih bolesti srca ili pluća. Klinika može biti slična infarktu, nalik na bronhijalnu astmu, akutnu upalu pluća. Ponekad je prva manifestacija bolesti zatajenje cirkulacije desne klijetke. Glavna razlika je iznenadni nastup u nedostatku drugih vidljivih razloga za povećanje otežanog disanja.

PE se obično razvija kao posljedica duboke venske tromboze, koja obično prethodi 3-5 dana prije početka bolesti, posebno u nedostatku antikoagulantne terapije.

Čimbenici rizika za plućnu emboliju

Pri postavljanju dijagnoze uzima se u obzir prisutnost čimbenika rizika za tromboemboliju. Najznačajniji od njih: prijelom vrata ili udova bedrene kosti, zamjena kuka ili koljena, velika operacija, trauma ili oštećenje mozga.

Opasni (ali ne tako jaki) čimbenici uključuju: artroskopiju koljena, središnji venski kateter, kemoterapiju, kronično zatajenje srca, nadomjesnu hormonsku terapiju, maligne tumore, oralne kontraceptive, moždani udar, trudnoću, porod, postporođajno razdoblje, trombofiliju. U malignim novotvorinama učestalost venske trombembolije iznosi 15% i drugi je uzrok smrti u ovoj skupini bolesnika. Liječenje kemoterapijom povećava rizik od venske trombembolije za 47%. Neisprovocirana venska trombembolija može biti rana manifestacija maligne novotvorine, koja se dijagnosticira u roku od godine dana u 10% bolesnika s epizodom PE. [2]

Najsigurniji, ali i dalje rizični čimbenici uključuju sva stanja povezana s produljenom imobilizacijom (nepokretnost) - produljeni (više od tri dana) odmor u krevetu, zračni prijevoz, starost, proširene vene, laparoskopske intervencije. [3]

Nekoliko čimbenika rizika često je kod arterijske tromboze. To su isti čimbenici rizika za komplikacije ateroskleroze i hipertenzije: pušenje, pretilost, neaktivan životni stil, kao i dijabetes melitus, hiperkolesterolemija, psihološki stres, niska razina konzumacije povrća, voća, ribe, niska razina tjelesne aktivnosti.

Što je pacijent stariji, to je vjerojatnije da će se bolest razviti..

Konačno, danas je dokazano postojanje genetske predispozicije za PE. Heterozigotni oblik polimorfizma faktora V trostruko povećava rizik od početne venske tromboembolije, a homozigotni oblik - 15-20 puta.

Najznačajniji čimbenici rizika koji doprinose razvoju agresivne trombofilije uključuju antifosfolipidni sindrom s povećanjem antikardiolipinskih antitijela i nedostatkom prirodnih antikoagulansa: protein C, protein S i antitrombin III.

Simptomi plućne tromboembolije

Simptomi bolesti su različiti. Ne postoji niti jedan simptom, u čijoj je prisutnosti bilo moguće sa sigurnošću reći da je pacijent imao PE.

Kod plućne embolije mogu se javiti retrosternalni infarkti, kratkoća daha, kašalj, hemoptiza, arterijska hipotenzija, cijanoza, sinkopa (nesvjestica), što se može dogoditi i kod drugih raznih bolesti.

Dijagnoza se često postavlja nakon što se isključi akutni infarkt miokarda. Karakteristična značajka otežanog disanja kod PE je njegova pojava bez povezanosti s vanjskim uzrocima. Na primjer, pacijent napominje da se ne može popeti na drugi kat, iako je to učinio dan prije bez napora. Porazom malih grana plućne arterije, simptomi na samom početku mogu se izbrisati, nespecifični. Samo 3-5 dana postoje znakovi infarkta pluća: bol u prsima; kašalj; hemoptiza; pojava pleuralnog izljeva (nakupljanje tekućine u unutarnjoj tjelesnoj šupljini). Febrilni sindrom javlja se između 2 i 12 dana.

Cijeli kompleks simptoma javlja se samo u svakog sedmog bolesnika, ali 1-2 znaka nalaze se u svih bolesnika. S porazom malih grana plućne arterije, dijagnoza se, u pravilu, postavlja samo u fazi formiranja plućnog infarkta, to jest nakon 3-5 dana. Ponekad pulmologa dugo vremena promatra bolesnike s kroničnom plućnom embolijom, dok pravodobna dijagnoza i liječenje mogu smanjiti otežano disanje, poboljšati kvalitetu života i prognozu.

Stoga su, kako bi se smanjili troškovi dijagnostike, razvijene vage za određivanje vjerojatnosti bolesti. Te se ljestvice smatraju gotovo jednakim, no pokazalo se da je ženevski model prihvatljiviji za ambulantne bolesnike, a P.S. Wells ljestvica za stacionare. Vrlo su jednostavni za upotrebu i uključuju i temeljne uzroke (duboka venska tromboza, povijest novotvorina) i kliničke simptome.

Paralelno s dijagnozom PE, liječnik mora utvrditi izvor tromboze, a to je prilično težak zadatak, budući da je stvaranje krvnih ugrušaka u venama donjih ekstremiteta često asimptomatsko.

Patogeneza plućne embolije

Patogeneza se temelji na mehanizmu venske tromboze. Krvni ugrušci u venama nastaju kao rezultat smanjenja brzine venskog krvotoka uslijed zaustavljanja pasivne kontrakcije venskog zida u nedostatku mišićnih kontrakcija, proširenih vena, kompresije njihovih volumetrijskih formacija. Do danas liječnici ne mogu dijagnosticirati proširene vene zdjelice (u 40% pacijenata). Venska tromboza može se razviti kada:

  • kršenje sustava zgrušavanja krvi - patološko ili jatrogeno (dobiveno kao rezultat liječenja, naime, prilikom uzimanja HPTH);
  • oštećenje krvožilnog zida uslijed traume, kirurških intervencija, tromboflebitisa, njegovog poraza virusima, slobodnih radikala tijekom hipoksije, otrova.

Krvni ugrušci mogu se otkriti ultrazvukom. Opasni su oni koji su pričvršćeni na stijenku posude i kreću se u lumenu. Mogu se odlijepiti i kretati se krvotokom u plućnu arteriju. [1]

Hemodinamičke posljedice tromboze očituju se kada je zahvaćeno više od 30-50% volumena plućnog sloja. Embolizacija plućnih žila dovodi do povećanja otpora u posudama plućne cirkulacije, povećanja opterećenja desne klijetke i stvaranja akutnog zatajenja desne klijetke. Međutim, ozbiljnost oštećenja krvožilnog korita određuje se ne samo i ne toliko volumenom arterijske tromboze, već hiperaktivacijom neurohumoralnih sustava, povećanim oslobađanjem serotonina, tromboksana, histamina, što dovodi do suženja krvnih žila (sužavanje lumena krvnih žila) i naglog povećanja tlaka u plućnoj arteriji. Transport kisika pati, pojavljuje se hiperkapnija (razina ugljičnog dioksida u krvi raste). Desna komora je proširena (proširena), javlja se trikuspidalna insuficijencija, kršenje koronarnog krvotoka. Smanjen minutni minutni volumen, što dovodi do smanjenja punjenja lijeve klijetke razvojem njegove dijastoličke disfunkcije. Sistemska hipotenzija u razvoju (smanjenje krvnog tlaka) može biti popraćena nesvjesticom, kolapsom, kardiogenim šokom, sve do kliničke smrti.

Moguća privremena stabilizacija krvnog tlaka stvara iluziju pacijentove hemodinamske stabilnosti. Međutim, nakon 24-48 sati razvija se drugi val pada krvnog tlaka, čiji je uzrok ponovljena tromboembolija, trajna tromboza zbog nedovoljne antikoagulantne terapije. Sistemska hipoksija i nedostatak koronarne perfuzije (protok krvi) uzrokuju začarani krug koji dovodi do progresije zatajenja cirkulacije desne klijetke.

Mali emboli ne pogoršavaju opće stanje, mogu se manifestirati kao hemoptiza, ograničena infarktna upala pluća. [pet]

Klasifikacija i faze razvoja plućne trombembolije

Postoji nekoliko klasifikacija PE: prema težini procesa, volumenu zahvaćenog sloja i brzini razvoja, ali sve je to teško u kliničkoj primjeni..

Prema volumenu zahvaćenog vaskularnog korita razlikuju se sljedeće vrste PE:

  1. Masivan - embolus je lokaliziran u glavnom trupu ili glavnim granama plućne arterije; To utječe na 50-75% kanala. Stanje pacijenta izuzetno je teško, dolazi do tahikardije i smanjenja krvnog tlaka. Postoji razvoj kardiogenog šoka, akutnog zatajenja desne klijetke, karakteriziranog visokom smrtnošću.
  2. Embolija lobarne ili segmentne grane plućne arterije - 25-50% zahvaćenog kreveta. Prisutni su svi simptomi, ali krvni tlak nije nizak.
  3. Embolija malih grana plućne arterije - do 25% zahvaćenog kreveta. U većini slučajeva je obostrana i, najčešće, asimptomatska, kao i ponovljena ili ponavljajuća.

Klinički tijek plućne embolije je akutni ("fulminantni"), akutni, subakutni (dugotrajni) i kronični recidivi. U pravilu, stopa bolesti povezana je s volumenom tromboze grana plućnih arterija..

Prema ozbiljnosti razlikuju se teški (zabilježen u 16-35%), umjereni (u 45-57%) i blagi (u 15-27%) razvoj bolesti.

Stratifikacija rizika prema modernim ljestvicama (PESI, sPESI), koja uključuje 11 kliničkih pokazatelja, od velike je važnosti za određivanje prognoze bolesnika s PE. Na temelju ovog indeksa, pacijent pripada jednoj od pet klasa (I-V), u kojoj stopa smrtnosti od 30 dana varira od 1 do 25%.

Komplikacije plućne embolije

Akutna PE može uzrokovati zastoj srca i iznenadnu smrt. Postupnim razvojem dolazi do kronične trombemboličke plućne hipertenzije, progresivnog zatajenja cirkulacije desne klijetke.

Kronična trombembolijska plućna hipertenzija (CTEPH) oblik je bolesti kod kojeg dolazi do trombotičke opstrukcije malih i srednjih grana plućne arterije, uslijed čega se povećava pritisak u plućnoj arteriji i povećava opterećenje desnog srca (pretkomora i komora).

CTEPH je jedinstveni oblik bolesti jer se kirurškim i terapijskim metodama može potencijalno izliječiti. Dijagnoza se postavlja na temelju podataka o kateterizaciji plućne arterije: porast tlaka u plućnoj arteriji iznad 25 mm Hg. Art., Povećanje plućno-vaskularnog otpora iznad 2 Wood-ove jedinice, otkrivanje embolija u plućnim arterijama u pozadini produžene antikoagulantne terapije dulje od 3-5 mjeseci.

Ozbiljna komplikacija CTEPH je progresivno zatajenje desne klijetke krvi. Karakterizira slabost, lupanje srca, smanjena tolerancija na vježbanje, pojava edema u donjim ekstremitetima, nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini (ascites), prsima (hidrotoraks), srčanoj vrećici (hidroperikardij). Istodobno, nema kratkog daha u vodoravnom položaju, nema stagnacije krvi u plućima. Često upravo s tim simptomima pacijent prvi put dođe kardiologu. Nema podataka o drugim uzrocima bolesti. Dugotrajna dekompenzacija cirkulacije krvi uzrokuje degeneraciju unutarnjih organa, izgladnjivanje proteina i gubitak težine. Prognoza je najčešće nepovoljna, privremena stabilizacija stanja moguća je u pozadini terapije lijekovima, ali rezerve srca brzo se iscrpljuju, edem napreduje, očekivano trajanje života rijetko prelazi 2 godine.

Dijagnostika plućne embolije

Dijagnostičke metode koje se primjenjuju na određene pacijente prvenstveno ovise o određivanju vjerojatnosti PE, težini stanja pacijenta i mogućnostima medicinskih ustanova.

Dijagnostički algoritam predstavljen je u studiji PIOPED II iz 2014. (Prospektivno istraživanje dijagnoze plućne embolije). [1]

Na prvom mjestu po svojoj dijagnostičkoj vrijednosti je elektrokardiografija koju bi trebalo provesti kod svih bolesnika. Patološke promjene na EKG-u - akutno preopterećenje desnog pretkomore i klijetke, složeni poremećaji ritma, znakovi insuficijencije koronarnog krvotoka - omogućuju sumnju na bolest i odabir prave taktike, određujući težinu prognoze.

Procjena veličine i funkcije desne klijetke, stupnja tricuspidne insuficijencije ehokardiografijom omogućuje vam dobivanje važnih podataka o stanju krvotoka, tlaka u plućnoj arteriji, isključuje druge uzroke teškog stanja pacijenta, poput tamponade perikarda, disekcije (disekcije) aorte i drugih. Međutim, to nije uvijek izvedivo zbog uskog ultrazvučnog prozora, pretilosti pacijenta, nemogućnosti organiziranja non-stop ultrazvučne službe, često uz odsutnost transezofagealnog senzora..

Pokus D-dimera pokazao se vrlo važnim kod sumnje na PE. Međutim, test nije apsolutno specifičan, jer se povećani rezultati nalaze i u odsutnosti tromboze, na primjer, u trudnica, starijih osoba, s atrijalnom fibrilacijom i zloćudnim novotvorinama. Stoga ova studija nije indicirana za pacijente s velikom vjerojatnošću bolesti. Međutim, uz malu vjerojatnost, test je dovoljno informativan da isključi trombus u vaskularnom koritu..

Da bi se utvrdila duboka venska tromboza, ultrazvuk vena donjih ekstremiteta ima visoku osjetljivost i specifičnost, što se za probir može izvršiti u četiri točke: ingvinalnoj i poplitealnoj regiji s obje strane. Povećanjem područja ispitivanja povećava se dijagnostička vrijednost metode.

Računalna tomografija prsnog koša s vaskularnim kontrastom vrlo je učinkovita metoda za dijagnosticiranje plućne embolije. Omogućuje vizualizaciju i velikih i malih grana plućne arterije.

Ako je nemoguće izvesti CT prsnog koša (trudnoća, netolerancija kontrastnih sredstava koja sadrže jod, itd.), Moguće je izvesti planarnu ventilacijsko-perfuzijsku (V / Q) scintigrafiju pluća. Ova se metoda može preporučiti za mnoge kategorije pacijenata, ali danas je i dalje nepristupačna..

Sondiranje desnog srca i angiopulmonografija trenutno su najinformativnija metoda. Pomoću nje možete točno odrediti i činjenicu embolije i volumen lezije. [6]

Nažalost, nisu sve klinike opremljene izotopskim i angiografskim laboratorijima. No, primjena tehnika probira u početnom liječenju pacijenta - EKG, obična rendgenska snimka prsnog koša, ultrazvuk srca, USDG vena donjih ekstremiteta - omogućuje upućivanje pacijenta na MSCT (multislice spiralna računalna tomografija) i daljnji pregled.

Liječenje plućne embolije

Glavni cilj liječenja plućne embolije je spasiti život pacijenta i spriječiti stvaranje kronične plućne hipertenzije. Prije svega, za to je potrebno zaustaviti proces tromboze u plućnoj arteriji, koji se, kao što je gore spomenuto, ne događa istovremeno, već u roku od nekoliko sati ili dana.

S masivnom trombozom prikazano je obnavljanje prohodnosti blokiranih arterija - trombektomija, jer to dovodi do normalizacije hemodinamike.

Za određivanje strategije liječenja koriste se skale za određivanje rizika od smrti u ranom razdoblju PESI, sPESI. Omogućuju prepoznavanje skupina pacijenata kojima je indicirana ambulantna skrb ili kojima je potrebna hospitalizacija s MSCT-om, hitnom trombotičkom terapijom, kirurškom trombektomijom ili perkutanom intravaskularnom intervencijom..

Plućna embolija: simptomi, dijagnoza i liječenje

Plućna embolija je možda najopasnija hitna situacija koja proizlazi iz začepljenja plućne arterije ili njezinih grana trombotskim masama. Ova komplikacija dovodi do poremećaja opasnih po život, naime do akutnog zatajenja desne klijetke. U Ruskoj Federaciji godišnje se prijavi oko 500 000 slučajeva PE. Rizik od razvoja ove komplikacije udvostručuje se kod hospitaliziranih osoba. Na primjer, prema statistikama, među hospitaliziranim pacijentima incidencija PE doseže 0,5%. Općenito, stopa smrtnosti od plućne embolije iznosi približno 30%. Unatoč tome, danas je pravovremenom dijagnozom i adekvatnim liječenjem moguće prognostički smanjiti smrtnost na 2-8%.

Klasična klinička slika plućne embolije uključuje sljedeće simptome:

  • bol u prsima;
  • tahikardija;
  • dispneja;
  • cijanoza gornje polovice tijela (lica i vrata);
  • porast temperature;
  • hipotenzija;
  • hemoptiza (u rijetkim slučajevima).

Da bi se potvrdila dijagnoza plućne embolije (PE), rade se EKG, rendgen prsnog koša, ultrazvuk srca, plućna angiografija. Liječenje plućne embolije uključuje dvije faze terapije: konzervativnu (trombolitička i infuzijska) i kiruršku (plućna embolektomija).

Liječnici bolnice Yusupov imaju veliko iskustvo u liječenju različitih komplikacija koje su potencijalno nepovoljne za život osobe, uključujući plućnu emboliju. Svakom pacijentu koji zatraži profesionalnu medicinsku njegu zajamčena je besplatna konzultacija vodećih stručnjaka klinike, kontinuirano praćenje tijekom terapije i tijekom oporavka tijela nakon bolesti. Terapijska bolnica opremljena je suvremenom medicinskom opremom, zahvaljujući kojoj je postalo moguće pravovremeno dijagnosticirati najozbiljnije bolesti.

Plućna embolija: čimbenici rizika

Čimbenici rizika za plućnu emboliju podijeljeni su u dvije skupine: povezane s pacijentom i vanjske. Tipično je prva skupina trajna, a druga privremena. Također, ovisno o vjerojatnosti razvoja PE u prisutnosti jednog ili drugog čimbenika, predisponirajući čimbenici podijeljeni su u tri skupine: visoki, umjereni i niski rizik..

Unatoč svemu navedenom, među glavnim uzrocima PE nalaze se sljedeći:

  • fraktura kuka;
  • endoprostetika zglobova kuka i koljena;
  • velika operacija ili trauma;
  • kronično zatajenje srca i dišnog sustava;
  • ograničenje kretanja u sjedećem položaju (dugi letovi, putovanja automobilom);
  • maligne novotvorine;
  • hormonska terapija i uzimanje oralnih kontraceptiva;
  • sepsa;
  • pretilost;
  • trudnoće i stanja nakon poroda;
  • flebeurizma;
  • urođena ili stečena trombofilija.

Plućna embolija: klasifikacije

U patogenezi stvaranja tromba, izravnu ulogu igra hiperkoagulacija, usporavanje protoka krvi, oštećenje unutarnje površine vaskularnog zida. Prema modernoj klasifikaciji, plućna embolija (ICD-10 kod - I26.0) je:

  • masivan (tromb se nalazi u glavnom trupu ili glavnim granama plućne arterije);
  • embolija segmentnih, lobarnih grana;
  • embolija malih grana.

Ovisno o opsegu lezije i zahvaćenosti krvotoka u PE, razlikuju se sljedeći oblici:

  • mali - zahvaćeno je manje od 25% plućnih žila;
  • submasivne - vaskularne lezije pluća kreću se od 30-50%;
  • masivno - oštećenje krvnih žila je više od 50%;
  • fatalno - zahvaćeno je više od 75% žila u plućima.

Plućna embolija: simptomi i znakovi

Klinička slika plućne embolije ovisi o brzini razvoja tromboembolije, stupnju poremećaja opskrbe krvlju plućnog tkiva, veličini tromba i volumenu žila uključenih u patološki proces. Za plućnu emboliju u 90% slučajeva karakteristični su brojni klasični sindromi:

  • Kardiovaskularni: hipotenzija, tahikardija, iznenadni jaki bolovi iza prsne kosti, oticanje i pulsiranje cervikalnih vena, vrtoglavica, konvulzije, povraćanje, psihomotorna agitacija, hemipareza;
  • Plućno-pleuralna: otežano disanje, osjećaj nedostatka zraka, cijanoza, hemoptiza, vrućica;
  • Trbuh - akutna bol u desnom hipohondriju, mučnina, povraćanje, crijevna pareza;
  • Imunološki - pleuritis, pulmonitis, osip na koži sličan urtikariji).

Plućna embolija: posljedice

Razvoj akutne PE može uzrokovati srčani zastoj i iznenadnu smrt. Prisutnost komorbidnih kardiovaskularnih bolesti u pacijenta značajno smanjuje kompenzacijske mehanizme kardiovaskularnog sustava i, sukladno tome, pogoršava prognozu. S plućnom embolijom, prognoza za život, uzimajući u obzir pravovremenu dijagnozu, općenito je povoljna. Ispravno odabrana antikoagulantna terapija smanjuje za polovicu rizik od ponovne pojave bolesti.

Dijagnoza i liječenje plućne embolije

Glavni zadatak dijagnoze PE je pronaći mjesto tromba ili tromba u plućnim žilama. Također, liječnik procjenjuje stupanj i težinu područja oštećenja krvotoka, popratnih hemodinamskih poremećaja.

Zbog prisutnosti posebnog vaskularnog odjela u bolnici Yusupov, u kojem svi stručnjaci rade samo na visokotehnološkoj opremi, dijagnoza plućne embolije danas ne predstavlja probleme. Svim pacijentima s sumnjom na plućnu emboliju propisano je:

  • RTG grudnog koša;
  • EKG;
  • Ehokardiografija s doplerografijom;
  • Scintigrafija pluća - određivanje plućnog krvotoka;
  • Angiopulmonografija - određivanje točne lokalizacije tromba;
  • Ultrazvučna dijagnostika vena donjih ekstremiteta, kontrastna flebografija.

Svi bolesnici s masivnom PE trebaju se liječiti u odjelu intenzivne kardiološke skrbi radi satnog praćenja bolesnika. U ranom razdoblju bolesti indicirana je trombolitička terapija kako bi se krvni ugrušak što brže otopio i vratio protok krvi u plućnoj arteriji. U budućnosti se provodi terapija heparinom kako bi se spriječilo ponavljanje plućne embolije. S fenomenima infarkta-upale pluća, propisana je antibiotska terapija.


Ako je konzervativna terapija lijekovima neučinkovita, provodi se tromboembolektomija (uklanjanje tromba). Kao alternativa ovoj vrsti kirurške korekcije može se koristiti fragmentacija katetera tromba. Kako bi se spriječilo ponavljanje plućne embolije, potrebno je strogo poštivati ​​odmor u krevetu.

U presavijenom osoblju bolnice Yusupov rade samo stručnjaci najviše kategorije. Mnogi imaju preko 10 godina iskustva. Svaki se liječnik klinike neprestano usavršava u svojoj specijalizaciji, pohađa tečajeve i pohađa međunarodne konferencije. Zahvaljujući suradnji s europskim klinikama, bolnica Yusupov koristi se najnovijim metodama liječenja plućne embolije. Da biste dogovorili sastanak, nazovite telefonski broj naveden na web mjestu.

Plućna embolija (PE)

opće informacije

Plućna embolija (PE, plućna embolija) je začepljenje jedne ili više plućnih arterija krvnim ugrušcima bilo kojeg podrijetla, najčešće u velikim venama nogu ili maloj zdjelici..

Čimbenici rizika za PE jesu patološka stanja u kojima dolazi do oslabljenog povratka venske krvi, oštećenja vaskularnog endotela ili disfunkcije endotela i hiperkoagulabilnih poremećaja..

Simptomi plućne embolije su nespecifični i uključuju otežano disanje, pleuritičnu bol, a u težim slučajevima vrtoglavicu, vrtoglavicu, sinkopu, zastoj srca i zastoj disanja. Simptomi PE također su nespecifični i uključuju ubrzano plitko disanje, povećani broj otkucaja srca, a u težim slučajevima smanjenje krvnog tlaka (arterijska hipotenzija).

Plućna embolija dijagnosticira se pomoću CT angiografije, ventilacijske perfuzijske scintigrafije pluća, a ponekad i plućne arteriografije.

Liječenje plućne embolije provodi se antikoagulansima, ponekad se koriste trombolitici ili se ugrušak kirurški uklanja. U slučajevima kada je antikoagulantno liječenje kontraindicirano, u lumen donje šuplje vene ugrađuje se kavalni filtar (cava filter).

Preventivne mjere uključuju upotrebu antikoagulansa i / ili uređaja za mehaničku kompresiju koji se primjenjuju na potkoljenice stacionarnih bolesnika.

Simptomi plućne tromboembolije

Plućna arterija igra presudnu ulogu u isporuci krvi u pluća radi nadoknade kisika, pa zapreka krvotoka u ovoj krvnoj žili utječe na pluća i srce i uzrokuje simptome niskog kisika u ostatku tijela.

U najčešćim slučajevima uočavaju se sljedeći simptomi plućne embolije:

  • otežano disanje koje počinje iznenada, obično u roku od nekoliko sekundi nakon PE;
  • iznenadna, jaka bol u prsima;
  • kašalj;
  • iskašljavanje krvi;
  • pleuritis bolovi u prsima koji se pogoršavaju udisanjem;
  • zviždanje i zviždanje u plućima (prsa);
  • niski krvni tlak
  • ubrzani rad srca (tahikardija)
  • ubrzano disanje (otežano disanje);
  • plavi ili blijedi izgled usana i prstiju (cijanoza);
  • srčane aritmije (abnormalnosti u srčanom ritmu), poput fibrilacije atrija, i pridruženi simptomi ili ozbiljne posljedice (npr. zbunjenost, gubitak svijesti);
  • znakovi ili simptomi duboke venske tromboze na jednoj ili obje noge.

Ozbiljnost plućne embolije obično se određuje veličinom začepljenja. Ako je plućna embolija opsežna, slučaj se često opisuje kao masivna PE. To može uzrokovati značajnu blokadu plućne arterije, što dovodi do ozbiljnih kardiovaskularnih poremećaja, opasnih padova krvnog tlaka i ozbiljnih padova kisika u krvi ili nedostatka kisika koji utječe na mozak i ostatak tijela.

Manja plućna embolija uzrokuje manje značajne simptome, ali je i dalje hitna medicinska pomoć koja može biti fatalna ako se ne liječi. Manji krvni ugrušci obično blokiraju jednu od manjih grana plućne arterije i mogu u potpunosti zatvoriti malu plućnu posudu, što na kraju dovodi do plućnog infarkta, smrti dijela plućnog tkiva.

Uzroci plućne embolije

Krvni ugrušci zvani tromboembolizmi, koji pokreću PE, obično su posljedica duboke venske tromboze (DVT) u preponama ili bedrima.

Duboka venska tromboza i plućna embolija.

Procjenjuje se da oko 50 posto ljudi s neliječenim DVT ima plućnu emboliju.

Plućna embolija obično je posljedica duboke venske tromboze koja može imati različite uzroke. Ako krvni ugrušak (krvni ugrušak) koji nastane u velikoj veni pukne (embolizira), prođe desnom stranom srca i smjesti se u plućni sustav, on postaje embolus u plućnoj arteriji.

Plućna embolija i duboka venska tromboza toliko su usko povezani da ako liječnik dijagnosticira ili sumnja na jedno od ovih stanja, odmah traži dokaze o drugom stanju.

Rijetki uzroci.

Rijetko koja bolest ili stanje osim duboke venske tromboze može uzrokovati plućnu emboliju, što zauzvrat može uzrokovati ozbiljnu bolest ili smrt. Međutim, to se događa i oni uključuju:

  • Masna embolija. Kada se masno tkivo ošteti ili se njime manipulira, može doći do masne embolije, zbog čega masne stanice ulaze u krvotok, gdje mogu ući u plućnu cirkulaciju. Najčešći uzrok masne embolije je prijelom zdjelice ili dugih kostiju koje sadrže veliku masnoću u koštanoj srži..
  • Zračna embolija. Ako zrak uđe u cirkulaciju, može zatvoriti plućnu arteriju ili drugu arteriju. Paradoksalna zračna embolija može rezultirati gotovo bilo kojom vrstom operacije ili se dogoditi kod ronilaca koji se prebrzo uspinju iz dubine.
  • Embolija plodne vode. Rijetko amniotska tekućina može ući u cirkulaciju tijekom teškog porođaja i izazvati akutnu plućnu emboliju. Ovaj je događaj na sreću vrlo neobičan, izuzetno opasan po život.
  • Embolija stanica raka. Ako stanice karcinoma uđu u cirkulaciju u velikom broju, mogu blokirati plućne žile. Ova se komplikacija raka obično javlja samo kod osoba s gotovo završenom fazom bolesti..

Faktori rizika

Budući da je plućna embolija gotovo uvijek rezultat duboke venske tromboze, faktori rizika za ta dva stanja gotovo su identični..

To uključuje čimbenike rizika povezane sa životnim stilom osobe, uključujući:

  • Nema fizičke aktivnosti. Obično sjedilački način života pridonosi razvoju venske insuficijencije, koja predisponira stvaranje krvnih ugrušaka u glavnim venama.
  • Pretežak. Prevelika težina također pridonosi nakupljanju krvi u venama donjih ekstremiteta..
  • Pušenje. Pušenje uzrokuje upalu u krvnim žilama, što može dovesti do prekomjernog zgrušavanja. Zapravo je pušenje posebno moćan čimbenik rizika za poremećaje krvarenja..

Pored ovih kroničnih čimbenika rizika u načinu života, postoje i druga stanja koja mogu značajno povećati rizik od plućne embolije. Neki od tih rizika privremeni su ili ad hoc; drugi predstavljaju više kronični, dugoročni rizik od plućne embolije:

  • nedavna operacija, hospitalizacija ili trauma što je rezultiralo produljenom imobilizacijom;
  • duga putovanja koja rezultiraju dugotrajnim sjedenjem;
  • trauma koja uzrokuje oštećenje tkiva koje može dovesti do stvaranja krvnih ugrušaka
  • trudnoća;
  • lijekovi, posebno kontracepcijske pilule, nadomjesna hormonska terapija, suplementi testosterona, tamoksifen i antidepresivi;
  • kronična bolest jetre;
  • kronična bolest bubrega;
  • kardiovaskularne bolesti, posebno zatajenje srca;
  • povijest duboke venske tromboze ili plućne embolije;
  • određeni genetski uvjeti, krv mogu učiniti hiperkoagulabilnom (sklonom zgrušavanju).

Svatko s bilo kojim od ovih stanja trebao bi uložiti sve napore kako bi smanjio čimbenike rizika kako bi smanjio vjerojatnost razvoja venske tromboze i tromboembolije. Važno je puno vježbati, držati težinu pod kontrolom i ne pušiti.

Dijagnostika

Dijagnoza PE započinje kliničkom procjenom liječnika, a zatim može uključivati ​​specijalizirane testove koji mogu potvrditi ili isključiti dijagnozu.

Klinička procjena.

Prvi korak u dijagnostici PE jest liječnička procjena postoji li vjerojatnost da osoba ima PE ili ne. Liječnik ovu procjenu uzima temeljitom anamnezom, procjenjujući čimbenike rizika za duboku vensku trombozu (DVT), obavljajući fizički pregled, mjereći koncentraciju kisika u krvi i eventualno provodeći ultrazvuk za otkrivanje DVT-a.

Neinvazivni testovi

Nakon kliničke procjene liječnika mogu biti potrebni posebni testovi poput krvnih ili slikovnih testova.

  • Analiza D-dimera. Ako se vjeruje da je šansa za trombemboliju mala, vaš liječnik može naručiti D-dimer test. D-dimer test je test krvi koji mjeri prisutnost abnormalne razine zgrušavanja u krvi, što se očekuje ako osoba ima DVT ili PE. Ako je klinička vjerojatnost pojave PE mala, a test D-dimera negativan, PE se može isključiti i kliničar će početi razmatrati druge moguće uzroke simptoma..

Ako se vjerojatnost nastanka PE smatra visokom ili je test D-dimera pozitivan, tada se obično radi V / Q (ventilacijsko / perfuzijsko skeniranje) ili računalna tomografija (CT) prsnog koša.

  • V / Q skeniranje: V / Q skeniranje je skeniranje pluća koje koristi radioaktivnu boju ubrizganu u venu za procjenu protoka krvi u plućno tkivo. Ako je plućna arterija djelomično blokirana embolom, manje radioaktivne boje ući će u odgovarajući dio plućnog tkiva, što se može prikazati na ekranu.
  • Kompjuterizirana tomografija (CT): CT je neinvazivni kompjutorizirani rentgenski postupak koji omogućuje liječniku da vizualizira plućne arterije kako bi utvrdio postoji li prepreka uzrokovana embolijom.
  • Plućni angiogram: Plućni angiogram dugo se smatra zlatnim standardom za otkrivanje PE. Ako je dijagnoza nejasna nakon gore opisanih testova, liječnik može naložiti plućnu angiografiju.

Liječenje plućne embolije

Nakon potvrde dijagnoze plućne embolije, terapija započinje odmah. Ako postoji vrlo velika vjerojatnost plućne embolije, medicinska terapija može se započeti i prije potvrde dijagnoze..

Otapala u krvi - antikoagulanti.

Glavni tretman plućne embolije je upotreba antikoagulantnih lijekova koji razrjeđuju krv kako bi se spriječilo daljnje zgrušavanje krvi..

Razrjeđivači krvi koji se obično koriste za liječenje PE jesu ili intravenski heparin ili derivat heparina koji se mogu dati potkožnom injekcijom, poput Arixtre ili Fondaparinuxa.

Obitelj lijekova heparina pruža trenutne antikoagulantne učinke i pomaže u sprečavanju daljnjih krvnih ugrušaka.

Trombolitička terapija.

Kada je PE ozbiljna i uzrokuje kardiovaskularnu nestabilnost, antikoagulantna terapija često nije dovoljna. U tim se situacijama koriste snažna sredstva za razbijanje ugrušaka koja se nazivaju trombolitici. Ti lijekovi uključuju fibrinolitička sredstva poput streptokinaze, koja su dizajnirana za otapanje krvnog ugruška koji blokira plućnu arteriju..

Trombolitička terapija nosi značajno veći rizik od antikoagulantne terapije, uključujući visoki rizik od ozbiljnih komplikacija. Ako je plućna embolija dovoljno ozbiljna i opasna po život, potencijalne koristi ovog liječenja mogu nadmašiti nuspojave ove skupine lijekova.

Kirurgija.

Operacija je metoda koja može izravno ukloniti krvni ugrušak. Najčešći kirurški postupak, nazvan kirurška embolektomija, prilično je rizičan i nije uvijek učinkovit, pa je namijenjen osobama koje imaju vrlo male šanse za preživljavanje bez operacije..

Prevencija

Prevencija plućne embolije je prevencija duboke venske tromboze; potreba za njim ovisi o riziku pacijenta, uključujući:

  • vrsta i trajanje operacije;
  • komorbiditeti, uključujući karcinome i hiperkoagulabilne poremećaje;
  • prisutnost središnjeg venskog katetera;
  • Povijest DVT ili PE.

Bolnici u krevetu i pacijenti koji su podvrgnuti operaciji, posebno ortopedskoj kirurgiji, imaju prednost i većina tih bolesnika može se identificirati prije nego što se stvori krvni ugrušak. Preventivne preporuke uključuju nefrakcionirani heparin u malim dozama, heparine male molekularne težine, varfarin, fondaparinuks, oralne antikoagulanse (rivaroksaban, apiksaban, dabigatran), upotrebu kompresijskih uređaja ili elastičnih kompresijskih čarapa.

Izbor lijeka ili uređaja ovisi o različitim čimbenicima, uključujući populaciju pacijenata, opaženi rizik, kontraindikacije (poput rizika od krvarenja), relativnu cijenu i jednostavnost upotrebe..

Zdravi ljudi koji se samo žele upozoriti na ovu bolest moraju se podvrgavati stalnoj dijagnostici (1 puta svakih 6 mjeseci), vježbati, držati težinu pod kontrolom i paziti da ne puše.

Prognoza za život

Šansa za smrt od plućne embolije vrlo je mala, ali masivna plućna embolija može uzrokovati iznenadnu smrt. Većina smrtnih slučajeva dogodi se prije dijagnoze bolesti, obično u roku od nekoliko sati od embolije. Važni čimbenici u određivanju prognoze života uključuju:

  • veličina okluzije;
  • veličina začepljenih plućnih arterija;
  • broj začepljenih plućnih arterija;
  • učinak stanja na sposobnost srca da pumpa krv;
  • opće ljudsko zdravlje.

Svatko s ozbiljnim srčanim ili plućnim problemima ima povećan rizik od smrti od plućne embolije. Osoba s normalnom funkcijom pluća i srca obično preživi ako začepljenje ne blokira polovicu ili više plućnih arterija.

Plućna embolija (PE)

Plućna embolija hitna je opasnost po život. Bit patologije: potpuno ili djelomično blokiranje protoka krvi u pluća odvojenim dijelom tromba (embolusa). Kao rezultat toga, mjesto infarkta pojavljuje se u plućnom tkivu..

Kardiolozi ne klasificiraju bolest kao neovisnu. To je uvijek komplikacija patologije u venskom sustavu, u srcu.

Podaci statistike

U starijih ljudi plućna embolija (PE) jedan je od glavnih uzroka smrti (u različitim godinama zauzima 1-2 mjesta). U najčešćim uzrocima smrtnosti, PE čvrsto drži treće mjesto nakon akutnog srčanog i moždanog udara.
Godišnje se otkrije jedan slučaj na 1000 stanovnika. Za organizaciju medicinske skrbi važno je da 1/10 umrlih umre u prvom satu nakon pojave simptoma.

U ICD-10 patologija se uzima u obzir kodovima I26.0 (sa simptomima akutnog zatajenja srca), I26.9 (bez plućne bolesti srca).

Uzroci i mehanizam razvoja

Razlozi za stvaranje tromba i njegovo daljnje kretanje duž krvotoka do grana plućne arterije povezani su s 3 mehanizma:

  • povećana koagulabilnost krvi s inhibicijom sustava koji sprječava stvaranje tromba - refleksno nastaje nakon gubitka krvi, kršeći metabolizam proteina i masti, kod žena koje uzimaju hormonske kontraceptive, s povećanom razinom crvenih krvnih stanica, hemoglobina i fibrinogena, zgrušavanja krvi tijekom povraćanja, proljeva, gubitka tekućine s kasnije;
  • oslabljena cirkulacija krvi kao rezultat dekompenzacije nedostataka, kroničnih bolesti srca, aritmija, s varikoznim venama, mehanička kompresija vena proširenom maternicom tijekom trudnoće, u slučaju obližnjeg tumora, s ozljedama;
  • promjene na unutarnjem zidu arterija s oštećenjem endotela javljaju se kod endokarditisa, zaraznih bolesti, operacija na srcu i krvnim žilama, kateterizacija srčanih šupljina i velikih vena, ugradnja stenta.

Kršenje prolaska krvi kroz segmente i režnjeve pluća dovodi do prestanka izmjene plinova, izražene kisikove gladi (hipoksije) cijelog organizma. Pojavljuje se refleksni grč ostalih posuda malog kruga, što uzrokuje značajan porast tlaka u njemu i povećanje opterećenja desne klijetke. Posljedica je akutni neuspjeh ("cor pulmonale").

Najčešći izvori embolija

Glavni "dobavljač" plućne tromboembolije su vene donjih ekstremiteta. Ovdje se stvaraju uvjeti za stvaranje krvnih ugrušaka u varikoznim žilama. Uzroci proširenih vena nogu povezani su s trudnoćom, nasljednom predispozicijom (niska razina sinteze kolagena).

Druga najvjerojatnija tvorba krvnih ugrušaka su desno srce (pretkomora i komora).

  • Ovdje nastaju parijetalni trombi u slučaju poremećaja ritma u sinusnom čvoru, fibrilacije atrija.
  • Taloženje bakterijskih izraslina na listićima mitralnih zalistaka (verrukozni endokarditis) pridonosi njihovom prekrivanju trombocitima, fibrinom i daljnjoj transformaciji u krvne ugruške.
  • Prisutnost kongenitalnih srčanih mana u obliku ne-zatvaranja interatrijalnog ili interventrikularnog septuma otvara dodatni put za protok trombotičnih masa nastalih na području nekrotičnog područja u akutnom infarktu iz lijeve komore udesno.
  • Neovisni akutni infarkt desne klijetke nije toliko čest kao infarkt lijeve klijetke, ali ne može se isključiti.

Tko ima najveći rizik

Na temelju vjerojatnih razloga može se identificirati skupina ljudi s najvećim rizikom od razvoja plućne embolije:

  • prekomjerna težina, niska tjelesna aktivnost;
  • pomoću velikih doza diuretika;
  • oboljelih od kroničnih bakterijskih bolesti (reumatizam, sepsa);
  • osobe s tendencijom ili prisutnošću varikoznih vena na nogama, tromboflebitis;
  • koji imaju tumore;
  • prisiljen pribjeći produljenoj kateterizaciji vena;
  • ljudi sa složenim bolestima krvi zbog kojih se trombociti lijepe.

Pušači dodaju stupanj rizika bilo kojoj skupini.

Simptomi

Klinika i ozbiljnost stanja pacijenta ovisi o veličini zahvaćenog trupca. Blokada velike arterije dovodi do naglog isključivanja cijelog pluća iz procesa disanja i do smrti. S plućnom trombembolijom malih žila moguć je povoljniji tijek. Javlja se malo područje infarkta, što se nadoknađuje pojačanim radom susjednih arterija.

Klinička klasifikacija razlikuje 3 oblika plućne trombembolije:

  • Masivan - tromb se nalazi u jednom od glavnih ogranaka plućnog sloja, 50% svih arterija uklanja se iz opskrbe plućima krvlju. Klinička slika izražava se šok stanjem (bljedilo, ljepljiv hladan znoj, gubitak svijesti, nizak krvni tlak), opasnost po život je izuzetno velika.
  • Submasivne - zahvaćene su srednje i male arterije. Trećina plućnih žila uklanja se iz cirkulacije. Razlikuje se u ozbiljnim simptomima akutnog zatajenja desne komore (plućni edem, kašalj s hemoptizom, otežano disanje, tahikardija, edemi u nogama, trbuhu).
  • Nemasivan - zahvaćeno je manje od 1/3 plućne cirkulacije, karakteristična je tromboembolija malih grana plućne arterije. Simptomi mogu biti potpuno odsutni ili se izražavati kao slika infarktne ​​upale pluća (vrućica, lokalni bol u prsima, kašalj), koja se javlja 2. - 3. dana bolesti.

U najnovijim preporukama Europskog kardiološkog društva (2008.) takva je podjela prepoznata kao "netočna", predlažu se rizične skupine ovisno o simptomima, stupnju srčane disfunkcije.

Za kliničare je ova klasifikacija razumljivija..

Postoje detaljnije klasifikacije, ovisno o hemodinamskim parametrima, stupnju hipoksije (zasićenja krvi kisikom).

U bolnicama se trombembolija plućnih arterija dijeli prema mogućnostima za tijek bolesti:

  • Akutni - iznenadni početak, oštri bolovi u prsima, pad krvnog tlaka, jaka otežano disanje, moguće stanje šoka.
  • Razvija se subakutno - zatajenje desne klijetke, klinički simptomi infarktne ​​upale pluća.
  • Kronični (ponavljajući) - ponavljanje i slabljenje simptoma, znakovi infarktne ​​upale pluća, postupno stvaranje srčanog zatajenja i kronične plućne pluće.

Dijagnostika

Statistički podaci pokazuju da kod 70% pacijenata koji su umrli od plućne embolije točna dijagnoza nije postavljena na vrijeme.

Tijekom dijagnoze liječnici pokušavaju isključiti:

  • akutni infarkt miokarda;
  • upala pluća;
  • pneumotoraks (puknuće pluća s ispuštanjem zraka u pleuralnu šupljinu i kompresijom zahvaćenog pluća);
  • plućni edem srca.

EKG otkriva znakove povećanog stresa na desnoj strani srca.

Ultrazvuk srca i velikih žila pomaže identificirati patologiju u opskrbi krvlju plućnog tkiva.

RTG snimka prsnog koša pokazuje sjenu plućnog infarkta ili infarktne ​​upale pluća. Možete odrediti mjesto krvnog ugruška:

  • glavno deblo arterije, velike posude;
  • razina režnja pluća;
  • segmentna blokada malih grana.

Doppler sonografija, MRI i vaskularna angiografija rade se u specijaliziranim klinikama.

Liječenje

Prva pomoć za PE je pružanje pacijentu mirnog, opuštenog ležećeg položaja i opisivanje simptoma prilikom pozivanja hitne pomoći.
Hitna pomoć za tromboemboliju plućne arterije treba lijekove, a pruža je hitna pomoć tijekom prijevoza pacijenta u bolnicu.

Izvodi se anestezija i anti-šok terapija. Simptomatski lijekovi daju se intravenozno kako bi stabilizirali stanje pacijenta: antiaritmici, heparin, srčani glikozidi, diuretici.

Anti-šok terapija uključuje lijekove iz skupine adrenalina, dopamina.
Kako bi se smanjilo zgrušavanje, heparin se propisuje intravenozno u doziranju ovisno o težini pacijenta.

Da bi se eliminirao krvni ugrušak u prvim satima bolesti, streptokinaza se primjenjuje prema shemi. Istodobno se prati indeks zgrušavanja krvi..

Kirurško uklanjanje tromba (trombektomija) izvodi se pomoću šupljih filtera umetnutih u velike vene. To su mrežaste formacije koje sprečavaju ulazak embolija u više venske žile i srce.

Prognoza

Prognoza za PE bez pravodobnog liječenja izuzetno je loša. Smrt se opaža kod 32% bolesnika. Uspješno započinjanje liječenja smanjuje ovu stopu na 8%.

Patogeni mikroorganizmi brzo se usmjeravaju u zonu infarkta plućnog tkiva. To uzrokuje ozbiljnu upalu pluća s zahvaćenošću pleure. Akutno zatajenje srca razvija se u pozadini infarkta pluća.

Ozbiljna komplikacija je prijelaz na kronični tijek s neizbježnim recidivima tijekom prve godine.

Prevencija

Problemi prevencije plućne embolije su u prevenciji čimbenika rizika: pretilost, proširene vene na nogama, pušenje.

Moraju se poštivati ​​preporuke za pacijente prije i nakon operacije - previjanje nogu, nošenje kompresijskih čarapa.

Za "sjedilačka" zanimanja, kao i za dugo stajanje, potrebne su pauze s provedbom vježbi koje poboljšavaju funkciju vena za pumpanje krvi.

Potreban je oprez kod žena koje uzimaju kontraceptive sa steroidnim hormonima, treba provjeriti zgrušavanje krvi.

Provođenje intravaskularnih manipulacija s ugradnjom katetera zahtijeva profilaktičku primjenu antikoagulansa, pacijentov boravak u bolnici u svrhu promatranja i naknadni liječnički pregled.

Plućna embolija

Kretanje po trenutnoj stranici

  • O bolesti
  • Dijagnostika
  • Liječenje
  • Rezultati liječenja
  • Troškovi
  • Liječnici
  • Pitanja / odgovori
  • Videozapisi

Ukratko o bolesti

Plućna embolija (PE) kritično je stanje uzrokovano začepljenjem plućne arterije ili njezinih grana krvnim ugrušcima, koji se češće stvaraju u velikim venama donjih ekstremiteta ili zdjelice, a krvotokom se prenose kroz desno srce do plućnih arterija, što uzrokuje ozbiljne probleme s cirkulacijom. Trombembolija je jedan od vodećih uzroka smrti u suvremenom svijetu, odmah iza bolesti srca, onkologije i ozljeda.

Glavni način smanjenja smrtnosti od plućne tromboembolije je prevencija. Zbog toga bi pacijente prije operacije, s oticanjem nogu i nakon dugog prisilnog sjedećeg položaja trebalo pregledati ultrazvučnim pregledom vena radi razvoja latentne venske tromboze..

Liječenje masivnog PE-a djelotvorno je samo ako je pacijent preživio 6 sati nakon početka bolesti. Oslonac liječenja je trombolitička terapija, koju je najbolje provesti lokalno pomoću angiografskog katetera izravno u tromb. Ako pacijent pati od tromboembolije, kasnije može razviti kronično povišenje tlaka u plućnoj arteriji - plućna hipertenzija, što dovodi do razvoja kroničnog zatajenja srca.

Metode liječenja na ICC-u

Uzroci i čimbenici rizika

Glavni izvor embolije u PE je tromboza u sustavu donje šuplje vene. Najčešći izvor tromboembolija je duboka venska tromboza (DVT) donjih ekstremiteta. Javlja se u 84-93% slučajeva. U 3-7% tromboza se javlja u šupljinama desne polovice srca i sustavu gornje šuplje vene. Ponekad se izvor TELA ne može identificirati. Učestalost plućne embolije u trombozi velikih vena nogu je 46%, femoralna - 67%, ilijačne vene - 77%. Najčešće se PE razvija 3-7 dana nakon DVT-a. Vrlo često su tromboza i embolija asimptomatske. U 75% slučajeva s venskom trombozom donjih ekstremiteta nalazi se latentna PE, a u 80% slučajeva plućne embolije klinički ne manifestirana venska tromboza. Dostupni podaci sugeriraju da gotovo 25% svjetske populacije u nekom trenutku svog života ima venske trombemboličke komplikacije..

U Rusiji se venska tromboza javlja godišnje u 240 tisuća ljudi, od kojih 100 tisuća razvija PE. Uz moždane udare i ortopedske intervencije, duboka venska tromboza razvija se u više od polovice bolesnika. U multidisciplinarnoj bolnici PE se opaža kod 15-20 od 1000 liječenih bolesnika; povezan je s 10% bolničke smrtnosti. Tijekom operacije abdomena i prsnog koša, DVT se javlja u svakog trećeg pacijenta. U terapijskim bolnicama venska tromboza javlja se u 17% bolesnika, a s infarktom miokarda otkrivaju se u 22% slučajeva. PE je uzrok smrti u 2-5 žena na svakih 1000 poroda.

Najčešći uzrok trombembolije je odvajanje tromba i začepljenje dijela ili cijele plućne arterije. Tromb se najčešće stvara u venama zdjelice ili nogu, stoga je glavni uzrok razvoja bolesti tromboza, proširene vene ili upala dubokih vena donjih ekstremiteta. Rizik od PE vrlo je povećan s tromboflebitisom. Ponekad se krvni ugrušci stvaraju u venama ruku ili na desnoj strani srca.

Čimbenici rizika su:

  • trudnoće i prvih 6 tjedana nakon poroda,
  • uzimanje hormonalnih lijekova (utječu na zgrušavanje krvi),
  • karcinom i određene vrste liječenja raka kao što je kemoterapija,
  • oštećenja krvožilnog zida uslijed ozljeda i prijeloma,
  • kirurgija, posebno abdominalna ili ortopedska kirurgija, kao što je operacija kuka ili koljena,
  • kardiovaskularne bolesti, poput fibrilacije atrija, zatajenja srca, srčanog udara ili moždanog udara,
  • uzimanje hormonalnih lijekova,
  • nasljedni poremećaji zgrušavanja krvi, poput trombofilije,
  • upalne bolesti crijeva,
  • autoimune bolesti poput lupusa ili antifosfolipidnog sindroma,
  • postavljanje venskih katetera, pacemakera ili implantabilnih defibrilatora,
  • masnoća koja može puknuti iz koštane srži kad se kosti slomi (iako je to relativno rijetko).
Uz to, postoji povećani rizik od nastanka krvnih ugrušaka u venama ako je prisutno jedno od sljedećeg:
  • Obiteljska anamneza tromboze,
  • Pretilost,
  • Starije dobi,
  • Oralna kontracepcija, osobito kod pušača nakon 35 godina,
  • Produljeni odmor u krevetu ili sjedenje dulje vrijeme, poput aviona ili automobila.

Klinički oblici bolesti

Nekoliko oblika plućne trombembolije razlikuje se ovisno o kliničkim simptomima..

Tromboembolija malih grana (nemasivna) - može se manifestirati kao postoperativna upala pluća, s laganim otežanim disanjem, bolovima u prsima. Ne izravno prijeti životu, ali zahtijeva pažljiv pregled i prevenciju ponovne embolije.

Submasivna PE - javlja se kod začepljenja lobarnih grana plućnih arterija, manifestira se kao znakovi ozbiljne kardiovaskularne insuficijencije, koja se može povećati ili smanjiti tijekom liječenja, što rezultira razvojem kronične plućne hipertenzije.

Masivna tromboembolija plućne arterije karakterizira izuzetno ozbiljno stanje pacijenta, s niskim krvnim tlakom, otežano disanje, porast pojava akutnog kardiovaskularnog zatajenja. Kod masivnog PE-a smrt se najčešće događa ubrzo nakon prvih znakova bolesti.

Simptomi

Komplikacije

Prevencija i prognoza

Kliničke manifestacije PE ovise o lokalizaciji embolija, stupnju oštećenja plućnog krvotoka i popratnim bolestima. Klinički znakovi, iako nisu specifični, daju razlog za sumnju na bolest i približno procjenjuju lokalizaciju lezije. Embolijom distalnih grana plućnih arterija u većine bolesnika razvijaju se simptomi infarktne ​​upale pluća: oštri "pleuralni" bolovi u prsima povezani s disanjem, otežano disanje, kašalj s oskudnim ispljuvkom, vrućica. Hemoptiza se opaža samo u 1/3 slučajeva. Objektivnim pregledom otkrivaju se mokri zvižduci, zvuk trenja pleure. Treba uzeti u obzir, prvo, da se u 60% bolesnika infarktna upala pluća ne razvije (a zatim nema simptoma), a drugo, stvaranje srčanog udara traje 2-3 dana nakon embolije. U prisutnosti istodobne patologije kardiovaskularnog sustava, distalna embolija može se manifestirati kao kolaps i simptomi zatajenja desne klijetke. S masivnim PE, emboli su lokalizirani u plućnom trupu ili glavnim plućnim arterijama. Obično se manifestira simptomima akutnog kardiopulmonalnog zatajenja: kolaps, jaka otežano disanje, tahikardija, bol u prsima. Ako je više od 60% arterijskog sloja pluća isključeno iz cirkulacije, pojavljuje se povećanje jetre i oticanje cervikalnih vena. Ako se sumnja na plućnu emboliju, potrebne su studije: - elektrokardiografija - ehokardiografija - RTG prsnog koša - perfuzijska (perfuzijsko-ventilacijska) scintigrafija pluća ili spiralna računalna tomografija ili angiopulmononografija - ultrazvučni pregled velikih vena nogu.

Na EKG-u najtipičniji su znakovi pojava Q u olovu III, duboki S u olovu I i negativni T u olovu III (McGinn-Whiteov sindrom), kao i blok desnog snopa. Moguća je pojava negativnih simetričnih T valova u odvodima V1-3 (4); ST porast u III, aVF, aVR i V1-3 (4); pomicanje prijelazne zone u lijeve odvode prsa. Samo trećina bolesnika pokazuje znakove preopterećenja u desnom srcu na EKG-u. U 20% bolesnika s PE nema promjena na EKG-u.

Na reentgenogramu je moguće otkriti širenje gornje šuplje vene, povećanje desnog srca, ispupčenje konusa plućne arterije, visoko stajanje kupole dijafragme sa strane lezije, atelektazu u obliku diska, pleuralni izljev, ali svi ti simptomi nisu vrlo specifični. Jedina karakteristika PE je Westermarkov simptom: širenje korijena pluća i iscrpljivanje plućnog uzorka na zahvaćenom području, ali to se opaža samo u 5% slučajeva. Ipak, radiografski podaci važni su za isključivanje upale pluća, pneumotoraksa, infarkta miokarda, perikarditisa..

Ehokardiografija može potvrditi dijagnozu PE i razlikovati je od ostalih akutnih bolesti srca. Ehokardiogram otkriva hipokineziju i dilataciju desne klijetke; paradoksalno kretanje interventrikularnog septuma; trikuspidalna regurgitacija; odsutnost ili smanjenje respiratornog kolapsa donje šuplje vene; dilatacija plućne arterije; znakovi plućne hipertenzije.

Scintigrafija je informativna u 87% slučajeva. Pokazuje perfuzijske defekte emboličkog podrijetla - s jasnim razgraničenjem, trokutastim oblikom i mjestom koje odgovara zoni opskrbe krvlju zahvaćene žile (režnja, segment). Kad se začepe male grane plućne arterije, dijagnostička vrijednost opada..

Multispiralni CT s vaskularnim kontrastom omogućuje vizualizaciju krvnih ugrušaka u plućnoj arteriji, kao i promjene na plućima uzrokovane drugim bolestima, koje se očituju oštećenjima u perfuziji ili punjenju. Osjetljivost ove metode je velika kad su emboli lokalizirani u velikim plućnim arterijama i značajno je smanjena kada su zahvaćene subsegmentalne i manje arterije..

Angiopulmonografija je prepoznata kao „zlatni standard“ u dijagnozi PE. Znakovi embolije u ovoj studiji su: amputacija žile ili nedostatak punjenja u njenom lumenu. Laboratorijska metoda za određivanje D-dimera koristi se za isključivanje PE. Njegova normalna razina u plazmi omogućuje s točnošću od 90% odbiti pretpostavku o PE u bolesnika s niskom ili umjerenom kliničkom vjerojatnošću. Dijagnoza PE utvrđuje se analizom rezultata kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih studija. Ipak, tijekom života dijagnoza se pravilno postavlja samo u 34% bolesnika. Istodobno, u 9% slučajeva prekomjerno se dijagnosticira.